Pancréatite aigue sévère
La pancréatite aigue (PA) est une affection particulièrement fréquente dans les services d’urgence, responsable d’une importante morbidité et mortalité. La Pancréatite Aigue sévère (PAS) constitue encore un défi diagnostique et thérapeutique pour les équipes des urgences. Les recommandations actuelles concernent la prise en charge du patient présentant une forme sévère de pancréatite aigue.
Étiologies
80 % des PA sont dues à 2 causes :
les lithiases biliaires et l’alcool.
Dans la majorité des séries rapportées dans la littérature, la lithiase représente environ la moitié des cas de pancréatites aigues et 20 à 35 % seraient liées à une consommation abusive d’alcool. L’hypertriglycéridémie est une cause rare (1-4 %) principalement pour des valeurs de TG > 1g/dl (10 mmmol/l). Une minorité sont classées en « autres causes » ou idiopathiques.
Diagnostic
Le diagnostic de PA repose sur 3 critères
- Clinique : douleur épigastrique caractéristique
- Biologique : élévation des enzymes pancréatiques amylase et/ou lipase sériques à 3 fois la limite supérieure de la normale
- Imagerie : images caractéristiques au scanner abdominal.
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Imagerie
L’échographie abdominale est plus utile à l’admission pour retrouver la présence de calculs dans la vésicule biliaire que pour affirmer le diagnostic de pancréatite aigue. Sa sensibilité est seulement de 67 % lorsque la PA est secondaire à une lithiase biliaire et nettement moins bonne dans les autres étiologies.
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| Figure 5 Lithiases de la vésicule biliaire en échographie abdominale | Figure 6 vésicule biliaire normale (Fig 1) et lithiasique (Fig 2) |
A l’admission : quels critères faut il rechercher pour admettre le patient en unité de soins intensifs ?
Rechercher les signes de sévérité
- âge (>55 ans),
- Obésité (BMI >30),
- Défaillance d’organe dès l’admission, définie par la présence d’un choc, défaillance pulmonaire, épanchement pleural à la radiographie des poumons, insuffisance rénale ou saignements gastro-intestinaux,
- épanchement pleural et/ou infiltrats.
Le signe de Cullen ou ecchymose périombilicale est associé à un hémopéritoine et peut être présent dans de nombreuses pathologies intra abdominales.
Le signe de Grey Turner est un exsudat rétropéritonéal lié à une pancréatite aigue sévère. Il a également été observé dans les traumatismes abdominaux sévères (accidents de route) ou rupture d’anévrysme abdominaux.
Traitement symptomatique
- Aspiration nasogastrique
- Analgésiques morphiniques (recommandations anglo saxonnes) ou non morphiniques
- Surveillance des paramètres vitaux : pouls, TA, température, oxymétrie de pouls, diurèse
- Lutte contre l’état de choc et maintien d’une volémie efficace, voire transfusion de culots globulaires
- Oxygénothérapie adaptée à l’oxymétrie de pouls et à la gazométrie artérielle
- Correction de l’insuffisance rénale aigue et maintien d’une diurèse efficace
- Correction des troubles de l’hémostase
- Apport nutritif précoce par voie parentérale
- L’utilisation des antibiotiques est largement discutée par les auteurs et n’est actuellement plus recommandée.
Le traitement chirurgical est discuté selon les équipes
Conclusion
La PA est une urgence médicochirurgicale nécessitant une prise en charge immédiate dans les services d’urgence. Le diagnostic doit être facilement évoqué devant l’association de la triade douleur typique + biologie et/ou imagerie. Le pronostic de cette pathologie fréquente est amélioré par un traitement symptomatique administré le plus tôt possible et par la recherche des complications aigües.
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